Într-una din 25 de sarcini, fătul nu se întoarce în uter cu capul către col, ci rămâne poziționat astfel încât fesele și picioarele sunt primele segmente corporale ce pot fi observate la naștere.

Acestă condiție se numește prezentație pelviană (breech presentation) și se întâlnește în 3-4% din cazuri. Acum aproape 20 de ani, un studiu randomizat desfășurat în 121 de centre medicale din 26 de țări printre care și România compara incidența complicațiilor în nașterea pe cale naturală și cea prin cezariană în cazul prezentației pelviene. Rezultatele devastatoare ale acestuia au rămas celebre peste ani: din 1041 de femei ce trebuiau să nască prin cezariană, 90.4% au adus pe lume un copil sănătos, pe când în cazul nașterii pe cale vaginală, doar 56.7% din 1042 de cazuri au fost declarate ca având succes.

Astfel, recomandările studiului erau clare, în cazul prezentației pelviene cea mai bună opțiune este nașterea prin cezariană. Cu toate acestea, întreg studiul din 2000 se clatină deoarece pornește de la un grup de studiu incorect ales din punct de vedere statistic. În cele mai multe din cazuri, autorii au preluat informații din clinici unde nu se năștea de rutină și medicii specialisti nu făceau gărzi. Practic, cazurile de prezentație pelvină care veneau noaptea la urgență nășteau natural în prezența doctorilor de gardă fără experiență în acest domeniu, de unde și ratele ridicate de mortalitate și morbididate.

O naștere naturală în prezentație pelviană poate fi sigură și fără riscuri, dacă are loc în prezența unei echipe medicale bine pregătite. Aceasta poate avea loc doar dacă pacienta se încadrează într-o serie de criterii printre care:

• travaliului are o evoluție normală;

• mama are, pe cât posibil, membranele intacte până la dilatație completă, astfel încât la 7-8 cm dilatație prezentația să fie în curs de angajare în pelvisul matern;

• fătul se află în poziție francă, cu picioarele flectate după urechi;

• copilul cântărește între 2500 și 3400 g;

• statusul fătului este monitorizat electric continuu.

De regulă, eforturile expulzive materne sunt susținute prin perfuzii cu oxitocină. Se practică epiziotomie de rutină în astfel de cazuri și au loc manevre minime de degajare a umerilor sau capului.

Există însă și o serie de complicații redutabile asociate nașteriii naturale în prezentație pelvină:

• fătul își poate roti fața astfel încât bărbia sa să acroșeze simfiza pubiană și să nu permită expulzia capului (în acest caz, manevrele de degajare sunt deosebit de dificile);

• imposibilitatea de extragere a mâinilor și eventual a capului;

• prolapsul de cordon ombilical, care este mai frecvent în prezentație pelviană.

Unele dintre aceste complicații pot fi anticipate de către un medic cu experiență. Managementul medical este dictat tocmai de prevenirea acestor probleme, pentru fiecare existând o posbilă soluție. De exemplu, ruperea membranelor are loc dacă un copil este mare sau are capul supradimensionat în raport cu corpul, deci nu corespunde criteriilor enumerate anterior.

Principala contraindicație pentru nașterea naturală în prezentație pelviană este lipsa de experiență a echipei medicale. Criteriile de selecție sunt clare: dacă poziția fătului este pelviană francă, evoluția travaliului este firească, copilul cântărește sub 3000 de grame, mama poate ajunge să nască chiar și în câteva ore.

Un astfel de caz era al unei paciente care dorea cu tot dinadinsul să nască pe cale vaginală. Aceasta a contactat mai mulți colegi cu mai multă sau mai puțină experiență care nu s-au arătat a fi amatori de o astfel de procedură și a ajuns spre sfârșitul sarcinii la mine. După o evaluare riguroasă, am apreciat că să sunt întrunite criteriile. Versiunea întoarcerii copilului în uter prin manipulare externă era improbabilă din cauza unei cantități reduse de lichid anmiotic. Având un făt apreciat la 3200 de grame, am estimat că se califică pentru a aștepta declanșarea spontană a travaliului, lucru care s-a întâmplat în săptămâna 41 și, după un travaliu de patru ore a reușit să nască din prezentație pelviană cu ajutor obstetrical minim (manevra Bracht) în anestezie epidurală.  Cooperarea mamei a fost impecabilă. Din păcate asta a fost una din puținele nașteri in pelviană care se mai petrec în spitalele din România. Problema este personalul neantrenat.

Însă lipsa de pregătire într-o astfel de situație tinde să devină un fenomen global. Studiul din 2000, deși prost conceput, a avut urmări dezastruoase. Din 1993 și până în 2008 procentul de nașteri naturale în prezentație pelviană a scăzut de la 31 la aproximativ 8%. În prezent, doar 3% din cazuri mai sunt abordate în acest fel. Riscul principal la care ne expunem este formarea unei generații de medici ginecologi și obstetricieni neantrenați în ceea ce privește prezentația pelviană, care să nu aibă experiența necesară de a aborda o astfel de problemă într-un scenariu clinic de urgență. Chiar și în alte țări precum Germania există doar câteva centre unde se poate naște natural în prezentație pelviană.